PPDB #3220 - UPT SDN 284 Gresik

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT SDN 284 Gresik

Jl. Raya Mentaras, Desa Mentaras, Kec. Dukun, Kabupaten Gresik, Jawa Timur 61155

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. NISN :

6. NIK :

7. Agama :

8. Alamat :

Putri Agustian

Laki - Laki

Jakarta

2008-06-17

99837123124

332987412390003

Islam

Jl. Sudirman No.95 Rt.003/005 Karet Tengsin Jakarta Pusat

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah :

B. Nama Ibu :

2. Alamat

A. Alamat :

B. Alamat :

3. No Telp. / HP

A. Ayah :

B. Ibu :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah :

B. Ibu :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah :

B. Ibu :

Supriyantoro

Safitri Kumalasari

Jl. Sudirman No.95 Rt.003/005 Karet Tengsin Jakarta Pusat

Jl. Sudirman No.95 Rt.003/005 Karet Tengsin Jakarta Pusat

082194238129

0812952321234

Pegawai Swasta

Ibu Rumah Tangga

D3 Sederajat

SMA Sederajat

Kepala Sekolah

( Nur Rochmatun Dwi Ratnawati, S.Pd. )

Orang Tua / Wali*

( Supriyantoro )

*PPDB UPT SDN 284 Gresik 2022 / 2023