PPDB #3201 - UPT SDN 284 Gresik

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT SDN 284 Gresik

Jl. Raya Mentaras, Desa Mentaras, Kec. Dukun, Kabupaten Gresik, Jawa Timur 61155

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. NISN :

6. NIK :

7. Agama :

8. Alamat :

Febrian Chandra

Laki - Laki

Tangerang

2007-02-28

9926109786

3328043129830009

Islam

Jl.Kemang Raya No.86 Rt004/005 Kalibaru Cilodong Depok

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah :

B. Nama Ibu :

2. Alamat

A. Alamat :

B. Alamat :

3. No Telp. / HP

A. Ayah :

B. Ibu :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah :

B. Ibu :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah :

B. Ibu :

Ujang

Anisa Saputri

Jl.Kemang Raya No.86 Rt004/005 Kalibaru Cilodong Depok

Jl.Kemang Raya No.86 Rt004/005 Kalibaru Cilodong Depok

081294942544

081267452362

PNS

Ibu Rumah Tangga

S1 Sederajat

SMA Sederajat

Kepala Sekolah

( Nur Rochmatun Dwi Ratnawati, S.Pd. )

Orang Tua / Wali*

( Ujang )

*PPDB UPT SDN 284 Gresik 2022 / 2023