PPDB #3075 - UPT SDN 284 Gresik

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT SDN 284 Gresik

Jl. Raya Mentaras, Desa Mentaras, Kec. Dukun, Kabupaten Gresik, Jawa Timur 61155

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. NISN :

6. NIK :

7. Agama :

8. Alamat :

Syafira Arifa

Perempuan

Depok

2022-11-08

4812309831

33298412990001

Islam

Jl. Pengasinan Raya GG. Anggrek Rt.001/005 No.17 Depok

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah :

B. Nama Ibu :

2. Alamat

A. Alamat :

B. Alamat :

3. No Telp. / HP

A. Ayah :

B. Ibu :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah :

B. Ibu :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah :

B. Ibu :

Agustian

Nurmiati

Jl. Pengasinan Raya GG. Anggrek Rt.001/005 No.17 Depok

Jl. Pengasinan Raya GG. Anggrek Rt.001/005 No.17 Depok

08126754231

089612389127

PNS

Ibu Rumah Tangga

smp

s1

Kepala Sekolah

( Nur Rochmatun Dwi Ratnawati, S.Pd. )

Orang Tua / Wali*

( Agustian )

*PPDB UPT SDN 284 Gresik 2022 / 2023